心源性休克概述

• 是高死亡风险的复杂临床综合征，临床表现异质性高，缺乏标准化诊断标准会延误治疗、恶化预后
• 本质是由心脏基础病理导致的血流动力学异常引发的休克状态

现有诊断的现存问题

• 不同国际学会、真实世界注册研究、临床试验使用的诊断标准不统一，部分研究未明确诊断标准，完全依赖临床医师判断
• 现有标准多偏向急性心梗相关心源性休克，难以区分晚期心衰和心源性休克，二者存在症状重叠，二者的血流动力学异常、肝肾功能异常表现相似
• 标准不统一会导致研究入组人群异质性高，研究结果解读受干扰，不同研究之间难以比较，影响随机对照试验的外推性

心源性休克核心诊断要素

与休克状态匹配的基础心功能不全

• 低动脉压合并心脏充盈压升高，排除高输出量心衰、梗阻性休克后，几乎均由收缩功能异常导致的低心脏指数引起
• 慢性心衰患者存在适应性机制，对低氧供、低血压的耐受度更高，慢性心衰急性失代偿导致的心源性休克死亡率与急性心梗相关心源性休克的差异需统一诊断标准后进一步研究
• 存在严重左/右/双心室功能障碍、严重瓣膜病、机械并发症
• 存在复发/持续室性心律失常
• 排除梗阻性休克（如心脏压塞）

血流动力学异常

• 低心脏指数是心源性休克的必要条件，同时心脏充盈压正常或升高，排除低血容量导致的异常
• 动脉血压需结合其他参数解读：
  • 常用阈值为收缩压<90mmHg或平均动脉压<60mmHg，二者生理关联性弱，同时满足两个阈值的患者死亡率最高
  • 存在正常血压型心源性休克，即收缩压>90mmHg但存在器官低灌注，预后与低血压型心源性休克相当
• 充血不是心源性休克的普遍特征，18%的患者表现为等容量性心源性休克
• 低心脏指数可通过超声心动图等无创方式推断，无需依赖肺动脉导管有创测量
• 诊断需至少满足2项：①SBP<90mmHg和/或MAP<65mmHg持续>30min，或需血管活性药物维持血压达标；②充盈压升高（临床见颈静脉压升高/肺水肿，影像学提示，或直接测量CVP>12mmHg和/或PAWP>18mmHg）；③无血管活性药物时心脏指数<2.2L/min/m²

静息下终末器官低灌注证据

• 是区分心源性休克和心衰的核心特征
• 评估采用多参数结合的方式：
  • 外周灌注临床指标：皮肤花斑及范围、皮肤温度、毛细血管再充盈时间
  • 床旁即时检测指标：血乳酸水平，24小时绝对血乳酸浓度较入院水平预后价值更高；严重缺血性肝损伤可出现自发性低血糖
  • 复杂有创检测指标：动脉/中心或混合静脉血氧饱和度、二氧化碳分压差、近红外光谱检测
  • 器官功能异常实验室指标：肌酐升高、肝转氨酶升高、胆红素升高、血小板减少
• 低灌注表现严重程度与短期死亡率相关，早期缓解提示临床结局更好；若整体血流动力学参数改善但仍存在高乳酸血症和器官功能异常，提示血流动力学一致性丧失
• 诊断需至少满足1项临床体征：皮肤改变（湿冷、 mottling分级≥2、CRT>3s）、新发意识改变/躁动、尿量<0.5mL/kg/h
• 诊断需至少满足1项代谢指标：乳酸>2.0mmol/L、中心/混合静脉血氧饱和度<55%、碱剩余≤-2、肌酐较基线升高>1.5倍或升高>26.5umol/L、转氨酶升高>2倍正常值、非降糖药物相关自发性低血糖、ΔPvaCO₂>6mmHg、ΔPvaCO₂:ΔCavO₂比值>1.4mmHg·dL/mlO₂

不同场景下的诊断分层

院前（可疑心源性休克）

• 低灌注表现：皮肤花斑、毛细血管再充盈时间延长、新发或加重的意识改变
• 血流动力学异常：SBP<90mmHg或MAP<65mmHg持续>30min，或需血管活性药物维持血压
• 心脏功能异常证据：心力衰竭症状/体征、心脏病史、心律失常

病房（疑似心源性休克）

• 低灌注表现：少尿、乳酸>2mmol/L、碱剩余≤-2、自发性低血糖
• 血流动力学异常：床旁超声提示低心排伴充盈压正常或升高
• 心脏功能异常证据：床旁超声或其他心血管影像提示结构异常

重症监护室（确诊心源性休克）

• 低灌注表现：中心/混合静脉血氧饱和度降低、尿素/肌酐升高、转氨酶和/或胆红素升高
• 血流动力学异常：有创血流动力学监测或详细超声提示心脏指数<2.2L/min/m²伴充盈压正常或升高
• 心脏功能异常证据：详细超声提示结构异常

诊断相关评估方法

临床评估

• 皮肤湿冷：主观、定义不清晰，非休克特异性
• 毛细血管再充盈时间：>3s与心源性休克需机械循环支持及90天死亡率相关，反映微循环异常，受皮肤温度影响
• 皮肤花斑：6级分级，分级≥2与更高死亡率相关，反映微循环异常
• 新发意识改变：非休克特异性，若与心源性休克相关则提示更高死亡率
• 少尿：尿量<0.5mL/kg/h，提示肾损伤，非心源性休克特异性，为延迟指标

快速床旁检测

• 血乳酸：>2mmol/L为异常，持续高乳酸血症符合心源性休克表现，乳酸快速下降提示预后更好
• 碱剩余：负值提示肾功能不全，非心源性休克特异性，受呋塞米等药物影响
• 近红外光谱：可计算组织血氧饱和度，可预测循环休克死亡率，但对预后的影响尚不明确，暂不推荐广泛常规使用

心脏功能评估

• 心电图：所有血流动力学不稳定患者需常规完善，可提示既往心梗、心肌病、心力衰竭相关线索，快速/缓慢性心律失常可指导针对性治疗
• 超声心动图：初始评估需确认基础诊断，明确心肺病理与心源性休克匹配
  • 左室评估：需结合左室容积、流出道VTI判断每搏量，不能仅依赖LVEF，LVEF正常也不能排除心源性休克
  • 充盈压评估：通过二尖瓣多普勒评估左室舒张功能，结合下腔静脉维度判断右心充盈压，结果需结合患者通气状态等解读
  • 其他结构功能评估：排查心梗机械并发症、急性瓣膜病、肥厚型心肌病/应激性心肌病合并左室流出道梗阻等情况
  • 右心评估：必须常规完善，合并右心衰提示院内死亡率更高，可通过TAPSE/SPAP比值评估右心室-肺动脉耦合情况
• 肺动脉导管：建议用于复杂或诊断不明确场景
  • 用途：明确诊断、区分心源性与非心源性休克、明确休克病因（左/右/双心室衰竭）、监测治疗反应、评估心脏移植候选资格
  • 注意事项：测量结果需结合临床背景解读，需正确识别波形

与现有分期体系的关系

• 本诊断标准与SCAI心源性休克分期不冲突，标准化的诊断可提高SCAI分期不同研究间结果的一致性
• 诊断为心源性休克后可进一步行SCAI分期评估严重程度，二者功能不同不可混淆

未来研究方向

• 需进一步明确心源性休克不同表型特征
• 需完善混合性休克、难治性休克的诊断标准
• 需明确合并心脏骤停的心源性休克的诊断界定
• 推动心源性休克通用定义的制定，统一临床实践与研究的诊断标准